Fiscal Devolution and Health Financing Reform: Lessons for India from Brazil, China, and Mexico

In 2015, India's system of fiscal devolution underwent a radical transformation, including greater flexibility at the state level for planning and implementing federally funded health programs. The objective of this paper is to understand the impact of fiscal devolution reform on how federal and subnational governments use or adjust their financing mechanisms to seek better health system outcomes. The three cases in our review illustrate how Brazil, China and Mexico used fiscal reform to better organize financing and intergovernmental transfers for health. The pre-reform system in all the countries were characterized by a lack of clarity in the objectives, modalities and financing of healthcare delivery, leading to insufficient and inefficient public expenditure and high healthcare costs especially for the poor. Post-reform, all of these countries made significant progress in increasing allocation by both federal and subnational governments on priority health interventions, expanding access to primary healthcare services and targeting public resources to improve health equity, and extending financial protection through both public and private insurance mechanisms, thereby reducing out-of-pocket expenditure and improving outcomes. The experience of Brazil, China, and Mexico therefore holds important lessons on how India can use the opportunity of fiscal devolution to create a more efficient and equitable system of health financing through better policy coordination between federal and local governments. My recommendations are as follows: India should 1) rethink the role of the central ministry of health as an information and program evaluation hub, 2) reform the National Health Mission to integrate primary care and social insurance especially targeted at those below poverty line in an overall framework of health system financing and delivery, 3) make formal, standardized ‘pacts’ with states, districts and local bodies under the National Health Mission, and 4) seek to increase allocation by designing incentives for better prioritization of health at the subnational level.

En el 2015, el sistema de devoluciones fiscales de India pasó por una transformación radical, incluyendo un mayor grado de flexibilidad a nivel estatal para el planeamiento e implementación de programas de salud financiados federalmente. El objetivo de este documento es entender el impacto de la reforma de devoluciones fiscales sobre cómo los gobiernos federales y sub-nacionales utilizan o ajustan sus mecanismos de financiamiento, con el objetivo de mejores resultados en el sistema de salud. Los tres casos analizados ilustran cómo Brasil, China y México utilizaron reformas fiscales para organizar de mejor manera el financiamiento y las transferencias intergubernamentales al sector salud. En todos los países, los sistemas antes de las reformas respectivas se caracterizaron por una falta de claridad en los objetivos, modalidades y financiamiento de la provisión de asistencia médica, generando un gasto en salud insuficiente e ineficiente y asistencia médica costosa, especialmente para las poblaciones pobres. Después de las reformas, todos estos países registraron progresos significativos mediante una mejor asignación de recursos por los gobiernos federales y sub-nacionales hacia intervenciones prioritarias en el sector salud. Estos expandieron el acceso a servicios de asistencia médica primaria, focalizaron los recursos públicos para mejorar la equidad en salud, y extendieron la protección financiera a través de mecanismos privados de seguros, reduciendo así los gastos y mejorando los resultados. De esta manera, las experiencias de Brasil, China y México presentan lecciones importantes sobre cómo India puede utilizar la oportunidad de las devoluciones fiscales para crear un sistema de financiamiento al sector salud más eficiente y equitativo, a través de una mejor coordinación de políticas entre los gobiernos federales y locales. Mis recomendaciones son las siguientes: India debería 1) reformular el rol del Ministerio de Salud como un centro de información y de evaluaciones de programas, 2) reformar la Misión de Salud Nacional para integrar la atención de salud primaria y el seguro social, enfocado especialmente para poblaciones que se encuentran por debajo de la línea de pobreza, en un sistema integrado de financiamiento al sector salud y la provisión del mismo, 3) consolidar “pactos” formales y estandarizados con los estados, distritos y cuerpos locales bajo la Misión de Salud Nacional, y 4) incrementar la asignación de recursos mediante el diseño de incentivos para una mejor priorización en el sector salud a nivel sub-nacional.