Improving Health System Performance in Mexico

Karla Unger‐Saldaña; Martin Lajous; Michael R. Reich

by

Karla Unger‐Saldaña

,

Martin Lajous

and

Michael R. Reich

August 09, 2023

Assessment of health system performance is a complex task, especially amid major political change, structural reforms, and a global pandemic. The Health Policy paper by Felicia Marie Knaul and colleagues¹ in The Lancet identifies many challenges to improving the performance of the Mexican health system in the 21st century. Their analysis seeks to illustrate how successful implementation of health reform requires continuous efforts at improvement and careful political management of key stakeholder groups.^1–3 We highlight important aspects of this Health Policy paper and suggest three principles to improve the performance and equity of the Mexican health system.

Andrés Manuel López Obrador has been President of Mexico since his election in 2018 with 53% of the votes; his left‐of‐centre MORENA party also achieved a super‐majority in the Mexican Congress. Seguro Popular was the financing mechanism of the System for Social Protection in Health in Mexico’s 2003 health reform. This landmark reform created a voluntary public insurance programme that covered an explicit list of health interventions for the large population outside of social security health insurance. López Obrador campaigned on complaints about Seguro Popular’s incomplete achievements in universality, insufficient reduction in out‐of‐pocket health spending, and limited improvements in health outcomes, as well as reported corruption.² Once in office from December, 2018, López Obrador’s administration pushed forward with a health reform that eliminated Seguro Popular and replaced it with a new entity called Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) at the start of 2020. INSABI (associated with the Ministry of Health) was then eliminated in 2023 and its functions absorbed by a newly created government agency IMSS‐Bienestar (associated with the Mexican Social Security Institute [IMSS]). Following a trial‐and‐error approach to system reform, as Knaul and colleagues point out, the Mexican Government under López Obrador has dismantled health policies and programmes introduced by previous governments, replacing some and ending others.

Seguro Popular achieved important advances in health system performance, especially its expansion of assured financing for 294 basic health interventions and 66 catastrophic health conditions by 2018, which expanded access to both basic and high‐cost health services. But Seguro Popular also confronted challenges, as Knaul and colleagues describe. The services financed by Seguro Popular were mainly provided in the existing health‐care facilities operated and regulated by Mexico’s 32 state ministries of health and the federal Ministry of Health. Consequently, the achievement of effective coverage through Seguro Popular was heterogeneous and dependent on local capacity to deliver services.⁴ As shown by Knaul and colleagues’ assessment and an independent systematic review in 2022,⁴ Seguro Popular had mixed results in its impacts on financial protection and treatment effectiveness.

Seguro Popular’s heterogeneous effects on health outcomes could have resulted from its focus on increasing enrolment and expanding the number of health services financed, without equal efforts to guarantee access to primary care services and diagnostic tests and to raise the quality of care across all levels of the health system. For example, although the number of Seguro Popular affiliates increased to 40 000 per 100 000 inhabitants between 2004 and 2018, there was no observed increase during this period in the number of primary care centres and only a small increase in the number of doctors (from 17 to 25 per 100 000 inhabitants).⁵

Health system performance can be measured by outcomes in population health, financial protection against the costs of ill health, and public satisfaction with health services and facilities, with intermediate measures of access, quality, and efficiency.^6,7 Timely quality care is especially important for expanded access to improve health outcomes of chronic diseases. For example, despite increased access to breast cancer treatment through Seguro Popular, clinical stage distribution and stage‐specific breast cancer survival rates remained constant in Mexico between 2006 and 2016.^8,9 Similar results of increased access to care but limited impact on survival were observed for childhood leukaemia and prostate cancer.^10–12 Additionally, there were diﬀerences in outcomes between states and facilities.^9–12 By requiring accreditation of the hospitals that could provide high‐cost health interventions, Seguro Popular created some important improvements in quality of care, especially in federal hospitals. Nevertheless, delays in referrals from primary care to diagnostic services and then to cancer centres remained a problem, and therefore most patients were treated at advanced disease stages.¹³

Knaul and colleagues argue that there were setbacks for Seguro Popular from 2012 to 2018 related to what they call reform ageing with a lack of continuing improvements to respond to policy shortcomings. However, their analysis shows that enrolment in Seguro Popular continued to increase between 2012 and 2016 with a small decrease thereafter and up to 2018.¹ Additionally, access to treatment for breast cancer and childhood leukaemia did not show setbacks but rather a continued expansion of access.^8,11 Furthermore, during these years Seguro Popular managers introduced policies to improve fiscal accountability, efficiency in resource transfers, and identification of duplicate enrolment with social security.¹⁴

The elimination of Seguro Popular has created considerable challenges for the Mexican uninsured population. A prominent example is the reduced access to high‐cost treatments previously covered.^15,16 Moreover, today, even 4 years after Seguro Popular’s elimination, there has been limited formal evaluation of the impact of the new reforms on health outcomes, financial protection, and public satisfaction in Mexico. The studies done to date rely on periodic national household surveys (ENIGH¹⁷ and ENSANUT),¹⁸ which collect data on self‐ reported health problems, health services use, and health expenses. These reports show similar use of public services, and increased out‐of‐pocket and catastrophic health expenses between 2018 and 2022, as Knaul and colleagues confirm, although it is unclear how much was due to the impacts of COVID‐19 or a result of restructuring of the health system.^19,20

Knaul and colleagues propose five recommendations to strengthen the Mexican health system. We welcome their suggestions but believe that the way forward should be based on broader principles of health system performance and public deliberation of possible solutions. We suggest the following three principles, based on our research and experiences,^{2,3,6,8,9,11–13} to improve health system performance in Mexico.

First, Mexico needs to improve effective access to health services in the public sector. Enrolment is not enough to expand access, as shown with Seguro Popular. Stating that everything will be available to everyone for free, as the Mexican Government under López Obrador claims,²¹ does not work in practice. Primary health care in Mexico’s public sector has been neglected for decades. This neglect is reflected in the high use of doctors in private pharmacies and private health services, which are perceived as more convenient, inexpensive, and with shorter waiting times than both social security and Ministry of Health services.^5,22 Primary health care in Mexico can be strengthened by expanding capacity, improving working conditions for primary health workers, and ensuring effective referrals to secondary and tertiary care hospitals.^10,13,23 This strengthening will require substantial expansion of the government health budget plus effective collaboration and partnerships across distinct subsectors of the Mexican health system, including different social security institutes and between the public and private sectors.

Second, expanding access and improving quality should be sought together, in order to achieve impacts on health system performance outcomes. Experience with diseases that were covered under the high‐cost programme of Seguro Popular shows that efforts are needed to improve quality in health‐care provision across all levels of care.^9–13 Improving health system performance in Mexico will require ongoing analyses of intermediate performance indicators and identification of problems to design and implement effective solutions that improve accessibility, ensure continuity of care for chronic diseases, and deliver good quality in process and outcomes.⁶ These efforts will need to include the private health sector (eg, doctors’ offices adjacent to pharmacies), along with effective monitoring and regulation of health‐service pricing, clinical practices, and health outcomes. Achieving improvements in quality of care will require sustained political commitment, effective regulatory organisations, and targeted incentives and sanctions across the entire health system in Mexico.

Third, continual monitoring and evaluation of Mexico’s health system is needed with public transparency and accountability. A core principle of health reform is the role of sustained monitoring and regular independent evaluation to ensure that public health goals are achieved.⁶ Without public transparency of monitoring and evaluation, it is difficult to determine whether health system reforms are being implemented efficiently and without corruption, and whether they are having the intended consequences. Mexico has a long history of mandated evaluations of public policy. The administration of López Obrador provided public access to excess mortality data during the COVID‐19 pandemic and has retained data collection for existing health indicators.²⁴ However, one government evaluation of the reforms implemented since 2018 identified a number of important setbacks in health system performance indicators and confusion in operations.¹⁹ It is not clear how or whether the Ministry of Health responded to the concerns identified by the evaluation (and the report is not discussed by Knaul and colleagues), raising questions about accountability.

As Mexico approaches its next presidential election in 2024, it is time to consider how to effectively improve health system performance while increasing equity. We believe that Mexico would benefit from the creation of public spaces for open deliberative discussion about the health system. These spaces could bring together stakeholders from different backgrounds, including civil society, non‐profit providers, and the private sector, to discuss and decide on how to improve health system performance in Mexico’s complex reality for the future.

Author information: CONAHCYT‐National Cancer Institute, Mexico City 14080, Mexico (KU‐ S); Center for Research on Population Health, National Institute of Public Health, Mexico City, Mexico (ML); Department of Global Health and Population, Harvard T H Chan School of Public Health, Boston, MA, USA (ML, MRR)

We declare no competing interests. The views and conclusions expressed in this Comment are our own and not necessarily those of the Mexican National Cancer Institute, the Consejo Nacional de Humanidades, Ciencia y Tecnologia (CONAHCYT), the National Institute of Public Health (INSP), and Harvard T H Chan School of Public Health. We thank Alejandro Mohar, Andrea Luviano, Sergio Bautista‐Arredondo, and other anonymous reviewers for their useful comments to improve this Comment.

References

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La evaluación del desempeño del sistema de salud es una tarea compleja, especialmente cuando se hace a la par de grandes cambios políticos, reformas estructurales y una pandemia global. El artículo de Felicia Marie Knaul y colaboradores¹ publicado en el Lancet identifica muchos desafíos para mejorar el desempeño del sistema de salud mexicano en el siglo 21. Su análisis busca ilustrar cómo la implementación exitosa de reformas de salud requiere de esfuerzos continuos de mejora y de un manejo político cuidadoso de los grupos de interés clave.^1-3 En este comentario destacamos aspectos importantes de este análisis de Políticas en Salud, y sugerimos tres principios para mejorar el desempeño y equidad del sistema de salud mexicano.

Andrés Manuel López Obrador ha sido presidente de México desde su elección en 2018 la cual ganó con el 53% de los votos; su partido de centro izquierda MORENA también logró una mayoría en el Congreso mexicano. En la reforma al sistema de salud de México del 2003, el Seguro Popular fue el mecanismo de financiamiento del Sistema de Protección Social en Salud. Esa reforma emblemática creó un seguro público voluntario que cubría una lista explícita de intervenciones en salud para la población sin seguridad social. Durante su campaña presidencial, López Obrador criticó el Seguro Popular argumentando la falta de cobertura universal del programa, un impacto insuficiente en la reducción de gasto de bolsillo en salud, y mejoras limitadas en desenlaces de salud, aunados a corrupción.² Una vez en el cargo a partir de diciembre del 2018, la administración de López Obrador impulsó una reforma de salud que eliminó el Seguro Popular y lo reemplazó por una nueva entidad denominada Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) al inicio del 2020. El INSABI (asociado a la Secretaría de Salud) fue eliminado en 2023 y sus funciones fueron absorbidas por un nuevo órgano publico llamado IMSS-Bienestar (vinculado con el Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS]). Utilizando una estrategia de prueba y error para reformar el sistema de salud, como señalan Knaul y colaboradores, el gobierno mexicano, encabezado por López Obrador, ha desmantelado políticas y programas de salud implementados por gobiernos anteriores, reemplazando algunos y desapareciendo otros.

El Seguro Popular logró avances importantes en el desempeño del sistema de salud, especialmente la expansión del acceso a través del financiamiento asegurado para 294 intervenciones básicas de salud y 66 condiciones de salud catastróficas para el 2018. Pero el Seguro Popular también enfrentó desafíos, como lo describen Knaul y colaboradores. Los servicios financiados por el Seguro Popular se prestaban principalmente en las unidades de salud operadas por las 32 secretarías de salud estatales y la Secretaría de Salud Federal. En consecuencia, el logro de la expansión de acceso efectivo a través del Seguro Popular fue heterogénea y dependiente de la capacidad estatal para la prestación de servicios de salud.⁴ A su vez, los estudios que han evaluado el impacto del Seguro Popular en la protección contra gastos catastróficos en salud y en la efectividad de los tratamientos brindados presentan resultados diferentes dependiendo de la condición analizada (con una ausencia de impacto en la mitad de los desenlaces analizados) tal y como lo muestran tanto la evaluación de Knaul y sus colegas, como una revisión sistemática independiente publicada en 2022.⁴

La heterogeneidad en los impactos del Seguro Popular sobre los desenlaces de salud puede ser consecuencia del haber enfocado el programa en expandir la afiliación de personas y ampliar el número de servicios de salud financiados, sin un esfuerzo proporcional para garantizar el acceso a servicios de atención primaria y pruebas diagnósticas y mejorar la calidad de la atención en todos los niveles del sistema de salud. Por ejemplo, aunque el número de afiliados del Seguro Popular aumentó de 7,000 a 40,000 por cada 100,000 habitantes entre 2006 y 2018, no se observó un aumento en el número de centros de atención primaria y sólo un pequeño incremento en el número de médicos (de 19 a 25 por cada 100,000 habitantes).⁵

El desempeño del sistema de salud puede medirse a través de desenlaces de salud de la población, protección de riesgos económicos asociados a la enfermedad y la satisfacción de los ciudadanos con los servicios e instalaciones de salud, con las medidas intermedias de acceso, calidad y eficiencia.^6,7 La atención oportuna y de calidad es especialmente importante para que la expansión del acceso se traduzca en mejoras en los desenlaces de salud ante una enfermedad crónica. Por ejemplo, a pesar de que se logró dar mayor acceso al tratamiento del cáncer de mama a través del Seguro Popular, la distribución de las etapas clínicas y las tasas de supervivencia específicas por etapa se mantuvieron constantes en México entre 2006 y 2016.^8,9 Se observaron resultados similares en leucemia infantil y cáncer de próstata: mayor acceso a tratamiento e impactos limitados sobre la supervivencia.^10-12 Adicionalmente, se han observado resultados heterogéneos entre las diferentes entidades federativas y hospitales acreditados por Seguro Popular para dar tratamientos oncológicos.^9-12 Al haber requerido la acreditación de los hospitales que podían brindar intervenciones de salud de alto costo, el Seguro Popular generó algunas mejoras importantes en la calidad de atención, especialmente en los hospitales federales. Sin embargo, los retrasos en la referencia de los pacientes desde los servicios de atención primaria a los servicios de diagnóstico, y después a los centros oncológicos, continuaron y, por eso, la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad.¹³

Knaul y colaboradores argumentan que hubo retrocesos en el desempeño del Seguro Popular de 2012 a 2018 relacionados con lo que llaman “envejecimiento de la reforma”, caracterizándolo como una falta de mejoras continuas en respuesta a las deficiencias del programa. Sin embargo, su análisis muestra que la afiliación al Seguro Popular siguió aumentando entre 2012 y 2016, con una pequeña disminución a partir del 2016 que se extendió hasta el 2018.¹ Adicionalmente, el acceso al tratamiento del cáncer de mama y de la leucemia infantil no mostró obstáculos sino más bien una expansión continua en ese periodo.^8,11 Además, durante esos años autoridades del Seguro Popular introdujeron estrategias para mejorar la fiscalización, la eficiencia en las transferencias de recursos y la identificación de personas afiliadas que también contaban con derechohabiencia a seguridad social.¹⁴

La eliminación del Seguro Popular ha creado desafíos considerables para la población mexicana sin seguridad social. Un ejemplo a destacar es la reducción de acceso a tratamientos de alto costo que estaban cubiertos por el programa.^15,16 Adicionalmente, a 4 años de la eliminación del Seguro Popular, la evaluación formal del impacto de las nuevas reformas en desenlaces de salud, protección de riesgos económicos asociados a enfermedad y satisfacción de la ciudadanía, ha sido limitada. Los estudios realizados hasta la fecha se basan en encuestas de hogares nacionales (ENIGH¹⁷ y ENSANUT),¹⁸ que periódicamente recolectan datos poblacionales sobre problemas de salud, uso de servicios de salud y gastos en salud. Estos estudios muestran que entre 2018 y 2022 se mantuvo una proporción similar de uso de los servicios públicos a lo que ocurría durante el Seguro Popular, y hubo un aumento en los gastos de bolsillo y gastos catastróficos en salud, como confirman Knaul y colegas. Sin embargo, no queda claro cuánto se debió a los impactos del COVID-19 o a la reestructuración del sistema de salud.^19,20

Knaul y colaboradores proponen cinco recomendaciones para fortalecer el sistema de salud mexicano. Sus sugerencias son bienvenidas, pero creemos que el camino a seguir debe estar basado en principios más amplios de desempeño del sistema de salud y en una discusión pública de las posibles soluciones. Sugerimos los siguientes tres principios para mejorar el desempeño del sistema de salud en México, con base en nuestro trabajo y experiencia académica^{2,3,6,8,9,11-13}.

Primero, México necesita mejorar el acceso efectivo a servicios de salud públicos. La afiliación no es suficiente para ampliar el acceso, como se demostró con el Seguro Popular. El declarar que todo estará disponible para todos de forma gratuita, como afirma el gobierno mexicano bajo la administración de López Obrador,²¹ no funciona en la práctica. La atención primaria de salud en el sector público en México ha estado desatendida por décadas. Este descuido se refleja en la alta utilización de médicos tanto en consultorios anexos a farmacias privadas como en servicios de salud privados, los cuales se perciben como más convenientes y con tiempos de espera más cortos que en los sistemas de seguridad social y los servicios de las secretarías de salud.^5,22 La atención primaria en México se puede fortalecer ampliando su capacidad, mejorando las condiciones de trabajo del personal de salud, y asegurando un sistema de referencia a los hospitales efectivo.^10,13,2 Este fortalecimiento requiere de una expansión sustancial del presupuesto público asignado a la salud, además de una articulación efectiva entre los distintos subsectores del sistema de salud mexicano, incluyendo las diferentes instituciones de seguridad social, y la colaboración entre el sector público y el sector privado.

En segundo lugar, para lograr impactos positivos en desenlaces de salud, se requiere trabajar tanto en la expansión del acceso como en la mejoría de la calidad de los servicios de salud. Nuestra experiencia con algunas de las enfermedades que estaban cubiertas por el Programa de Protección de Gastos Catastróficos del Seguro Popular demuestra que se necesitan realizar más esfuerzos para mejorar la calidad en la prestación de servicios de salud en todos los niveles de atención.^9-13 Mejorar el desempeño del sistema de salud en México requerirá de un análisis permanente de indicadores de desempeño intermedios, y la identificación de problemas que permitan diseñar e implementar soluciones efectivas que mejoren el acceso, favorezcan la continuidad de la atención de enfermedades crónicas, y garanticen la calidad tanto en los procesos como en los desenlaces de salud.⁶ Estos esfuerzos requerirán de la participación del sector privado (ej. consultorios médicos adyacentes a las farmacias privadas), y de actividades de monitoreo y regulación efectiva de precios, prácticas clínicas y resultados de salud. Mejorar la calidad de la atención requerirá de un compromiso político sostenido, entidades regulatorias efectivas, así como la implementación de incentivos y sanciones específicas aplicables a todo el personal de salud y administrativo vinculado al sector salud, en cualquiera de los subsectores del sistema de salud en que labore.

Tercero, se requiere de un constante monitoreo y evaluación del sistema de salud de México con transparencia y rendición de cuentas. Un principio fundamental para reformar un sistema de salud es el papel del monitoreo sostenido y de las evaluaciones independientes periódicas para asegurar que las metas de salud se cumplan.⁶ Sin transparencia pública del monitoreo y evaluación, es difícil determinar si las reformas del sistema de salud se están implementando de manera eficiente, sin corrupción, y si están teniendo el impacto deseado. México tiene una larga historia de comisionar evaluaciones de políticas públicas. La administración de López Obrador proporcionó acceso público a datos de exceso de mortalidad durante la pandemia de COVID-19 y ha mantenido la recolección de datos para los indicadores de salud existentes.²⁴ Sin embargo, una evaluación del CONEVAL de las reformas implementadas desde el 2018 identificó una serie de retrocesos importantes en algunos indicadores de desempeño del sistema de salud y confusión acerca de su operación en las entidades federativas.¹⁹ No queda claro como la Secretaría de Salud tomó en cuenta las inquietudes identificadas por la evaluación (y dicho informe no se discute en el artículo de Knaul y colegas), sembrando dudas sobre la rendición de cuentas.

Las elecciones presidenciales de México en 2024 se acercan, es tiempo de considerar cómo mejorar de manera efectiva el desempeño y equidad del sistema de salud. Pensamos que México se beneficiaría de la creación de espacios públicos que permitan discusiones abiertas acerca del sistema de salud. Estos espacios podrían reunir a los diferentes grupos de interés, incluyendo la sociedad civil, los prestadores de servicios de salud sin fines de lucro y el sector privado, para discutir y decidir cómo mejorar el desempeño del sistema de salud de México para el futuro.

Spanish translation of: Unger‐Saldaña K, Lajous M, Reich MR. Improving health system performance in Mexico. Lancet 2023; published online August 7.

https://doi. org/10.1016/S0140‐6736(23)01454‐X.

CONAHCYT-Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México 14080, México (KUS); Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública, Ciudad de México, México (ML); Department of Global Health and Population, Harvard T H Chan School of Public Health, Boston, MA, USA (ML, MRR).

No tenemos conflictos de interés que declarar. Las opiniones y conclusiones expresadas en esta publicación son sólo de los autores y no necesariamente del Instituto Nacional de Cancerología, el CONAHCYT, el Instituto Nacional de Salud Pública, y Harvard TH Chan School of Public Health. Agradecemos a Alejandro Mohar, Andrea Luviano, Sergio Bautista-Arredondo, y otros revisores anónimos por su retroalimentación para mejorar este comentario.

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